Per reprimir el frau com a part de la Llei de reclamacions falses, el govern mira cada cop més la regla de les 72 hores i Medicare. Aquesta regla pot ser un maldecap per als administradors de l'hospital perquè és fàcil infringir les regles accidentalment quan s'envien factures per ser reemborsades.
Regla de 72 hores i Medicare
La regla de les 72 hores forma part del sistema de pagament potencial de Medicare (PPS). La norma estableix que qualsevol diagnòstic ambulatori o altres serveis mèdics realitzats dins de les 72 hores prèvies a l'ingrés a l'hospital s'han d'agrupar en una sola factura. Una altra manera de redactar la regla és que els serveis ambulatoris realitzats dins de les 72 hores posteriors als serveis d'hospitalització es consideren una sol·licitud i s'han de facturar conjuntament i no per separat.
Exemples de serveis de diagnòstic que es cobreixen a la regla de les 72 hores inclouen:
- Treball de laboratori
- Radiologia
- Medicina nuclear
- TC
- Anestèsia
- Cardiologia
- Serveis osteopàtics
- EKG
- EEG
S'inclouen serveis de diagnòstic no relacionats
Un dels aspectes més confús de la regla de les 72 hores és que els serveis ambulatoris no relacionats es poden incloure amb la cirurgia d'hospitalització.
Per exemple, suposem que una pacient va al centre ambulatori de l'hospital i li fan una radiografia de la cama. Ha sentit dolors a la cama i ha de ser avaluat. Això semblaria que es facturaria per si mateix, independentment de qualsevol altra reclamació. Tanmateix, si el mateix pacient es registra a l'hospital en 72 hores per a una cirurgia internament programada prèviament, la radiografia de la cama es factura juntament amb la cirurgia. La cirurgia no ha de ser ni a la cama. Podria ser un procediment completament no relacionat, com ara una cirurgia cardíaca. La part important en aquest escenari és que la radiografia era un servei de diagnòstic.
Es poden excloure altres serveis
La distinció entre "serveis de diagnòstic" i " altres serveis" és clau per entendre com funciona la regla de les 72 hores i Medicare. Vegem un altre escenari per veure la diferència entre els dos. La mateixa pacient de l'anterior, després de comprovar que té artritis a la cama, torna l'endemà a l'ambulatori per a una sessió de fisioteràpia. Com que la teràpia física a la cama no està relacionada amb la seva cirurgia cardíaca prèviament programada, la teràpia física es pot facturar per separat de la cirurgia cardíaca.
No obstant això, hi ha una excepció a aquesta regla. Si la teràpia física està relacionada amb una cirurgia que té en un termini de 72 hores, la teràpia física s'agrupa amb la cirurgia interna, ja que estan relacionades. Utilitzant la nostra mateixa pacient com a exemple, la teràpia s'agruparia si es fessin una cirurgia d'urgència a la cama, ja que la teràpia es va realitzar a la cama que va ser operada.
Manteniment de registres
Per assegurar-se que les factures es processen (i es paguen) correctament, l'hospital ha de mantenir els registres adequats. Això és perquè Medicare pugui classificar cada pacient en un grup relacionat amb el diagnòstic (DRG). Cada factura mèdica ha d'incloure la informació següent per complir els requisits:
- Diagnòstic (la principal raó per la qual va ingressar el pacient a l'hospital)
- Complicacions i comorbilitats (diagnòstic secundari)
- Procediments realitzats
- Edat del pacient
- Gènere
- Disposició de l' alta (era rutinaria o es va traslladar el pacient, etc.?)
Mantenir-se conforme
Com podeu veure, és molt fàcil facturar el doble de Medicare per error. Si un hospital és atrapat fent això, estan subjectes a sancions importants. Per ajudar a complir amb la llei, alguns hospitals estan recorrent a les tècniques d'auditoria assistida per ordinador (CAAT) per ajudar a detectar factures separades que realment s'haurien d'agrupar.
